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老人做手術的風險評估

Mar 14 2017

老人做手術的風險評估

在美國,年齡不再是接受手術的絕對障礙。隨著人口老齡化,老年人數量的增加,更多的人需要通過手術來解決健康問題。但是,老人做手術始終要注意衰弱問題。

老年人可能需要做的手術包括瓣膜置換手術,疝氣修復手術,白內障摘除或關節置換手術。內科醫生和家庭醫生都知道如何確定適合手術的患者。這種評估主要是確定發生不良心血管事件的風險,以及患有特定病症的老年人其他風險,比如患有慢性肺病的老人肺部風險,使用血液稀釋劑老人的出血或血塊風險,等等。醫生並將這些風險傳達給外科醫生。
在選擇性或計劃性手術中,確定風險更為方便,因為有時間對這些併發症風險較高的老人進行干預。另一方面,在緊急情況下,當必須進行手術以挽救一個人的生命時,確定手術風險通常是次要的。有緊急需要必須立即去手術室,但上述的風險仍然存在。

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身體功能狀況更重要
如今,老人的身體功能狀況越來越多地被用來判斷老年人在手術後的情況。具體來說,身體功能上越是獨立的老人,比如說能夠獨立地進行日常活動的老人,通常在身體上和認知上也更完整;而功能上有更多限制的老人,通常在身體上或者認知上也受到過更多的損害。
這種身體的功能狀態,是老人是否適合手術的一個重要標誌,因為它反映了年齡對老人的影響,以及老人的健康問題。
幾年前,老年病學家福萊德博士編訂了判斷老人功能狀況的脆弱度標誌,作為衡量老人身體功能的方法。脆弱一詞常用於指年齡較大,更多殘疾,更依賴他人尋求幫助或較不能獨立做事的老人。作為醫療測量標誌,脆弱老人要滿足以下脆弱度標準裡面的三項內容:
體重減少(一年內減少10磅以上)﹔身體疲憊(自我報告),肌肉無力(通過握力測量),走路速度下降,缺少身體活動。這個基本定義在過去幾年已經擴展和完善,以包括其他要素,但基本的前提是相同的:識別老人體能方面的整體表現,判斷當他們接受某種醫療的時候,是否併發症的風險較高。被上述醫療標準視為虛弱的老人,有更高的併發症風險。

步速顯示老人脆弱度
以上這些指標,也被其他研究所證實。比如步速緩慢對老年人的影響,就被加拿大的一項相關研究所證明。麥吉爾大學阿法拉羅博士帶領的研究小組進行的這項研究,探討步行速度與心臟術後狀況的關係。研究者將109個心臟病中心的15171名患者分成三組:慢速組、中速組、快速組。研究發現,患者步速每下降每秒0.1米,心臟手術術後死亡風險增加11%,總的發病率與死亡率升高3%。
結果提示,60歲以上的老年人步速緩慢,不僅是患病率與死亡率的獨立預測因素,也是心臟術後死亡的獨立預測因素。而先前的研究表明,步速緩慢對70歲以上患者的臨床結果有很大影響。這個研究也表明,步速試驗是篩查患者脆弱性的一個重要因素。

African American nurse (40s) helping senior man (60s) use walker at assisted living facility.

體重減少帶出健康訊息
另外一個值得重視的信號是體重減少,這可能是老人多種疾病的信號。
比如,胃癌、結腸癌、直腸癌等消化道癌症往往會造成體重下降。由於這些癌症早期症狀不明顯或缺乏特殊性,確診時大多處於中晚期,失去了最佳治療時機。慢性腎功能不全則會因為氮質廢物留在體內,造成慢性酸中毒和胃腸功能障礙,形成厭食、少食和惡心嘔吐,因為營養缺失而造成體重下降。患有慢性腎上腺皮質功能不全的老人會出現食欲減退、乏力、體重減輕,皮膚變黑。老人多數也牙齒鬆動,有缺齒、牙齦炎等,影響咀嚼功能。加上味覺減退,影響食欲,導致少食、消化不良與體重下降。
老人體重下降也可能是糖尿病,這可引起胃蠕動及排空減慢,影響食欲,並可影響小腸的消化吸收功能,而使體重下降。抑鬱症經常兼有焦慮症狀,長期睡眠差,引起厭食及消化功能障礙,造成體重下降。有的老人患有甲狀腺功能亢進,寡言少語,嗜睡懶動,也造成體重下降。還有慢性心肺功能障礙,比如高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等,影響食欲和消化功能,也會令體重下降。
老人的慢性病多,服藥的種類也相應增多,很多藥物都會有消化道副作用,多種藥物聯用也有可能發生不良的相互作用,因而導致體重下降。比如結核病如肺結核患者,就常因藥物副作用而影響食欲,導致體重下降。

肌肉無力是大問題
有一種疾病與老人經常乏力有關,就是老年性肌肉衰減症,指的是因持續骨骼肌量流失、強度和功能下降而引起的綜合症,最常見表現就是四肢及全身肌肉減少,消瘦,疲乏無力,走路蹣跚,容易腿軟等。
人體老化的顯著表現之一是肌肉量減少。從三四十歲開始,人體的肌肉量就在減少,到50歲,骨骼肌含量以每年1%到2%的速度減少,60歲以上慢性肌肉衰減達30%,80歲以上為50%左右。當肌肉減少30%時,正常功能就會受到影響。有研究顯示,60到70歲的人群中,少肌症發病率為15%,70歲到80歲為20%到30%,80歲以上高達40%到50%。
一些老人平時不吃肉,擔心變胖,影響血糖血壓等。其實,瘦肉中富含蛋白質,是肌肉形成的最關鍵營養素之一。而肌肉對人體極為重要,是力量來源。肌肉無力,健康就會受到影響,比如平衡功能差,更易骨折,關節也更容易出現損害,影響走路、拎東西等,也增加糖尿病、心腦血管疾病等風險。肌肉衰弱還會累及心臟,成為誘發心血管病的幫兇。
目前,相關的問題正在進行廣泛的研究,包括各種類型的手術如關節置換手術,癌症相關手術和心血管手術對老人健康的要求。專家也認為,對於手術風險的討論應該包括更多心臟和肺部問題的併發症,而脆弱度也是應該討論的。
患者常常問他們能做什麼來幫助減少虛弱情況。考慮到有關虛弱的標準,可以研究幾種干預措施來減少虛弱性,潛在地降低手術風險。
這些干預可能涉及某種物理治療和鍛煉計劃,以解決肌肉無力和疲憊問題。有助於穩定體重或改善營養狀況的干預措施也是有效的。目前尚不清楚,在手術之前實施的干預措施是否會產生影響,這還需要進行更多研究。
那麼,患者可以做什麼?選擇良好的生活方式,可以帶來營養狀況和身體健康水平的好轉。而生活方式的選擇,也會影響虛弱程度、外科手術的風險以及容忍手術的能力。

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